[Mẫu đính kèm số12] <Sửa đổi 2005.1.15> (Trang trước)
				□Tử vong □Tuyên bố mất tích										Thời gian xử lý
Dấu ấn niêm phong				□Thay đổi vấn đề khai báo						Bản khai
														Xử lý ngay
				□ Xóa bỏ □ Phục hồi
※ □ đánh dấu vào ô vuông
Đối tượng	Họ tên (Chữ Hán)	( )				Số chứng minh nhân dân						Dấu ấn niêm phong		Đóng dấu
	Địa chỉ trong nước
	Địa chỉ ở nước ngoài
	Quốc tịch
Vấn đề khai báo (Đăng ký)
Lý do khai báo bằng văn bản
Tài liệu làm bằng chứng(kèm theo)
Đồng ý của người đại diện hợp pháp		Họ tên					Dấu ấn niêm phong	Đóng dấu			Số chứng minh nhân dân
		Địa chỉ									Quan hệ
Đại diện ngoại giao (lãnh sự quán) xác nhận		Xác nhận nội dung trên là đúng sự thật. Năm tháng ngày Đại diện ngoại giao lãnh sự quán Ký tên

Ghi chú
Theo「Luật chứng nhận dấu ấn niêm phong」điều 8 (điều 9, điều 11) và「Nghị định luật chứng nhận dấu ấn niêm phong」 điều 11(điều 12) (tử vong · tuyên bố mất tích · thay đổi vấn đề báo cáo · xóa bỏ · phục hồi) xin khai dấu ấn niêm phong để áp dụng.		Lệ phí
		Không có
Năm tháng ngày Người khai (Ký tên hoặc đóng dấu) Địa chỉ (Số chứng minh nhân dân : ) Người đại diện ○○○ (Ký tên hoặc đóng dấu) Địa chỉ (Số chứng minh nhân dân: ) Quan hệ ○○○ Chủ tịch Thành phố․Quận․Thị xã․Thị trấn․ Phường
210mm×297mm( Giấy in báo 54g/㎡(Giấy tái chế))

(Trang sau)
1. 2. 3. 4.	※ Vấn đề cần chú ý Khi đến cơ quan chứng nhận, người đại diện bắt buộc phải xuất trình chứng minh nhân dân. Khi khai báo tử vong hay tuyên bố mất tích người thừa kế phải xuất trình bản khai báo. Nhưng trong trường hợp người thừa kế không thể đến cơ quan chứng nhận có thẩm quyền thì có thể xuất trình giấy ủy nhiệm Trong ô số chứng minh nhân dân, trường hợp là người Hàn ở nước ngoài thì ghi số hộ chiếu, trường hợp là người nước ngoài thì ghi số chứng minh người nước ngoài, trường hợp là người báo cáo cư trú trong nước thì ghi số báo cáo cư trú trong nước. Trường hợp trình đơn khai xin sử dụng con dấu niêm phong thì đánh dấu ☑ vào ô dành cho mục này rồi mới trình đơn. ※ Bản khai này được xử lý như sau
	Người dân					Vấn đề khai báo (Đăng ký) 1. Tử vong 2. Tuyên bố mất tích 3. Thay đổi vấn đề khai báo 4. Xóa bỏ 5. Phục hồi
	Khai báo (Đăng,ký)		▲		Thụ lý khai báo (Đăng ký)
		▼
	Cơ quan chứng nhận (Thị xã ·Thị trấn ․Phường)					Chỉnh lý sự thật của khai báo

Dấu ấn niêm phong Bản khai

□Tử vong □Tuyên bố mất tích

□Thay đổi vấn đề khai báo□ Xóa bỏ

□ Phục hồi

(인감 신고(신청)서[□사망 □실종신고 □신고사항의 변경 □말소 □부활)

※ □Đánh dấu vào ô vuông. (□안에 표시를 합니다.)

□ Đối tượng. (대상자)

￭ Ghi tên bằng chữ Hán (대상자의 이름을 한자와 함께 쓰세요)

￭ Số chứng minh nhân dân của đối tượng (대상자의 주민등록번호를 쓰세요)

￭ Đóng dấu ấn niêm phong của đối tượng đóng dấu.

(대상자의 인감을 날인하세요)

￭ Địa chỉ cư chú trong nước của đối tượng (대상자의 국내주소를 쓰세요)

￭ Địa chỉ ở nước ngoài của đối tượng (대상자의 국외주소를 쓰세요)

￭ Quốc tịch của đối tượng (대상자의 국적을 쓰세요)

□ Vấn đề khai báo  (신고사항을 쓰세요)

□ Lý do khai báo bằng văn bản (서면신고 사유를 쓰세요)

□ Tài liệu làm bằng chứng kèm theo (입증자료를 첨부하세요)

□ Đồng ý của người đại diện hợp pháp (법정대리인의 동의)

￭ Họ tên của người đại diện hợp pháp (법정대리인의 성명을 쓰세요)

￭ Đóng dấu ấn niêm phong của người đại diện hợp pháp đóng dấu

(법정대리인의 인감을 날인하세요)

￭ Số chứng minh nhân dân của người đại diện hợp pháp

(법정대리인의 주민등록번호를 쓰세요)

￭ Địa chỉ của người đại diện hợp pháp (법정대리인의 주소를 쓰세요)

￭ Mối quan hệ với người đăng ký (신청인과의 관계를 쓰세요)

□ Đại diện ngoại giao (lãnh sự quán) xác nhận (재외공관(영사관)의 확인)

￭ Xin xác nhận của đại diện ngoại giao (lãnh sự quán)

(재외공관(영사관)의 확인을 받으세요)

※ Theo「Luật chứng nhận dấu ấn niêm phong」điều 8(điều 9,điều 11)và「Nghị định luật chứng nhận dấu ấn niêm phong」điều 11(điều 12) (tử vong·tuyên bố mất tích thay đổi vấn đề khai báo xóa bỏ phục·hồi) xin khai dấu ấn niêm phong để áp dụng

(「인감증명법」제8조(제9조, 제11조) 및 「인감증명법 시행령」제11조(제12조)에 의하여

인감(사망․실종선고․신고사항의 변경․말소․부활)신고(신청)합니다.)

□ Người khai báo (Đăng ký) 신고(신청)인

￭ Ngày khai báo (Đăng ký) (신고(신청)일을 쓰세요)

￭ Họ tên, chữ ký và đóng dấu của người khai báo

(신고(신청)인의 성명을 쓰고 서명날인하세요)

￭ Địa chỉ và số chứng minh nhân dân của người

(신청인의 주소와 주민등록번호를 쓰세요)

￭ Họ tên chữ ký và đóng dấu của người đại diện đăng ký

(대리인의 성명을 쓰고 서명날인하세요)

￭ Địa chỉ và số chứng minh nhân dân của người đại diện.

(대리인의 주소와 주민등록번호를 쓰세요)

￭ Mối quan hệ với người đăng ký (신청인과의 관계를 쓰세요)

※ Những vấn đề cần chú ý 유의사항

1. Khi đến cơ quan chứng nhận, người đại diện bắt buộc phải xuất trình chứng minh nhân dân.

(증명청을 방문하는 대리인은 반드시 신분증을 제시하여야 합니다.)

2. Khi khai báo tử vong hay tuyên bố mất tích người thừa kế phải xuất trình bản khai báo. Nhưng trong trường hợp người thừa kế không thể đến cơ quan chứng nhận có thẩm quyền thì có thể xuất trình giấy ủy nhiệm

(사망 또는 실종선고를 신고하는 때에는 상속인이 신고서를 제출하여야 합니다., 다만 상속인이 소관증명청을 방문할 수 없는 경우에는 위임하여 제출할 수 있습니다.)

3. Trong ô số chứng minh nhân dân, trường hợp là người Hàn ở nước ngoài thì ghi số hộ chiếu, trường hợp là người nước ngoài thì ghi số chứng minh người nước ngoài, trường hợp người khai báo là người cư trú trong nước thì ghi số khai báo cư trú trong nước

(주민등록번호란에 재외국민의 경우에는 여권번호, 외국인의 경우에는 외국인등록호, 국내거소신고자의 경우에는 국내거소신고번호를 기재하여야합니다.)

4. Trường hợp trình đơn khai xin sử dụng con dấu niêm phong thì đánh dấu ☑ vào ô dành cho mục này rồi mới trình đơn.

(인감신고서를 제출하고자 하는 경우에는 해당사항란에 ☑체크표시를 한 후 제출합니다.)